当院では、患者さんの請求に応じて診療情報の開示を行っています。
（他院から当院への診療情報提供書（紹介状）等は基本的に開示できません。）

開示請求が出来る方

• ・患者さん本人
• ・患者さんに法定代理人がいる場合には、法定代理人
• ・患者さんから代理権を与えられた親族
• ・遺族（法定相続人）
• ・代理権を得た保険会社及び調査機関

開示請求受付窓口・時間

• ・受付窓口・・・町立八丈病院業務係
• ・受付時間・・・月曜日～金曜日 8：30～17：00（土曜・日曜・祝日・年末年始は除く）

開示請求の手続きについて

1.開示請求の申し込み

• ・個人情報に関する開示請求書　の提出
  ▸ ダウンロード
• ・代理人確認書　の提出※申請がご本人以外の場合
  ▸ ダウンロード

2.上記より必要書類をダウンロードして必要事項記入のうえ、3の書類とあわせて、ご提出ください。

3.開示請求に必要なもの

• ◯　本人確認書類
  運転免許証、健康保険証、パスポート、住民票、戸籍謄本のいずれか
• ◯　本人以外が請求する場合は、本人確認書類以外に下記の該当する書類
  ・法定代理人、任意後見人の場合は、それを証とするもの
  ・親族の場合は患者さんとの関係がわかる証明書
  ・遺族（法定相続人）の場合は、それを証とするもの
  ・任意代理人の場合は、患者さんからの委任状。委任状は、3ヶ月以内に取得したものの原本とする。

4.開示請求をお断りする場合

• 1.第三者の利益を害する恐れがあるとき
• 2.患者本人の心身の状況を著しく損なう恐れがあるとき
• 3.診療情報の開示を不適当とする相当な事由が存在するとき

5.開示に係る期間

原則、請求日より14日以内に行い、書面または電話にて通知いたします。

6. 開示に係る費用

◯　診療録等の写し（1枚）・・・40円（税抜）
※診療情報のお受け取りを郵送にてご希望の場合は、返信用封筒をご準備ください。

7.受け取り

申請者以外の人が受取りに来た際は、申請者本人に確認の上、受け取りの方の身分証明書の写しをいただきます。

ご不明な点がございましたら下記までお問い合わせください。