Ⅶ 地域密着型サービスについて
Ⅰ 指定申請・指定更新申請について
八丈町内に事業所をおき、介護保険の適用されるサービス事業を行うには、介護保険法の介護サービス事業者として指定を受ける必要があります。
1 申請書
2 各サービス別付表
| 夜間対応型訪問介護 （付表1－1） | Word |
| 認知症対応型通所介護【介護予防含む】（単独型･併用型）（付表2－1） | Word |
| 認知症対応型通所介護【介護予防含む】（共用型）（付表2－2） | Word |
| 小規模多機能型居宅介護【介護予防含む】（付表3－1） | Word |
| 小規模多機能型居宅介護【介護予防含む】（サテライト型のみ）（付表3－2） | Word |
| 認知症対応型共同生活介護【介護予防含む】（1ユニット用）（付表4－1） | Word |
| 認知症対応型共同生活介護【介護予防含む】（2ユニット用）（付表4－2） | Word |
| 地域密着型特定施設入所者生活介護（付表5） | Word |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（付表6） | Word |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（付表7－1） | Word |
| 看護小規模多機能型居宅介護 （付表8） | Word |
| 地域密着型通所介護（1単位目）（付表9－1） | Excel |
| 地域密着型通所介護（2単位目以降）（付表9－2） | Excel |
| 介護予防支援事業所（付表） | Excel |
3 各サービス別添付資料
| 夜間対応型訪問介護 （別添1） | Word |
| 認知症対応型通所介護【介護予防含む】（別添2） | Word |
| 小規模多機能型居宅介護【介護予防含む】（別添3） | Word |
| 小規模多機能型居宅介護【サテライト型】（別添3－2） | Word |
| 認知症対応型共同生活介護【介護予防含む】（別添4） | Word |
| 地域密着型特定施設入所者生活介護（別添5） | Word |
| 地域密着型介護老人福祉施設（別添6） | Word |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（別添7） | Word |
| 看護小規模多機能型居宅介護（別添8） | Word |
| 地域密着型通所介護【町内事業所内】（別添9） | Word |
| 地域密着型通所介護（別添9－2） | Word |
| 介護予防支援事業所 | Word |
4 様式一覧
5 提出期限
指定申請については、適用年月日の2ヶ月前までにご提出ください。
指定更新申請については、指定有効期限の約3ヶ月前に更新案内の通知をしますので、指定有効期間満了日の2ヶ月前までに申請書をご提出ください。
更新案内の連絡等がない場合、福祉健康課高齢福祉係までお問合せください。
Ⅱ 指定変更について
介護保険法第78条の5に基づく地域密着型サービス事業の変更に係る届出の必要書類は以下のとおりです。
1 届出書
2 各サービス別付表
| 夜間対応型訪問介護 （付表1－1） | Word |
| 認知症対応型通所介護【介護予防含む】（単独型･併用型）（付表2－1） | Word |
| 認知症対応型通所介護【介護予防含む】（共用型）（付表2－2） | Word |
| 小規模多機能型居宅介護【介護予防含む】（付表3－1） | Word |
| 小規模多機能型居宅介護【介護予防含む】（サテライト型のみ）（付表3－2） | Word |
| 認知症対応型共同生活介護【介護予防含む】（1ユニット用）（付表4－1） | Word |
| 認知症対応型共同生活介護【介護予防含む】（2ユニット用）（付表4－2） | Word |
| 地域密着型特定施設入所者生活介護（付表5） | Word |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（付表6） | Word |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（付表7－1） | Word |
| 看護小規模多機能型居宅介護 （付表8） | Word |
| 地域密着型通所介護（1単位目）（付表9－1） | Excel |
| 地域密着型通所介護（2単位目以降）（付表9－2） | Excel |
| 介護予防支援事業所（付表） | Excel |
3 変更内容別添付書類
変更の内容に応じて以下の添付書類が必要となります。
※資格証や研修受講修了証等の複写物については、必ず原本証明をお願いします。
※研修の受講が要件となっている職種の変更の場合には、修了証の写しを添付してください。
※必要に応じて、追加書類の提出をお願いする場合があります。
| 変更項目 | 添付書類 | 届出日 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 事業所の名称 | ・運営規程 | 変更後 10日以内 |
| 2 | 事業所（施設）の所在地 （事前協議が必要です） |
・平面図 ・設備備品等に係る一覧表 ・写真 ・運営規程 |
事前 |
| 3 | 申請者の名称及び主たる事務所の 所在地並びにその代表者の氏名、住所 |
・定款 ・履歴事項全部証明書 ・誓約書 ・役員名簿 ・代表者経歴書 |
登記完了後 速やかに |
| 4 | 申請者の定款、寄附行為及び その登記事項証明書又は条例等 （当該指定に係る事業に関するものに限る） |
・定款（新･旧） ・履歴事項全部証明書 |
登記完了後 速やかに |
| 5 | 本体施設、本体施設との移動経路等 （地域密着型介護老人福祉施設に限る） |
・本体施設の概要 ・平面図 ・運営規程等 |
変更後 10日以内 |
| 6 | 併設する施設の概要 （地域密着型老人福祉施設に限る） |
・併設する施設の概要がわかるもの | 変更後 10日以内 |
| 7 | 事業所が病院若しくは診療所 又はその他の事業所のいずれかの別 （看護小規模多機能型居宅介護に限る） |
・併設する施設の概要がわかるもの | 変更後 10日以内 |
| 8 | 建物の構造概要、平面図、 設備の概要（事前協議が必要です） |
・平面図（新･旧） ・設備備品等に係る一覧表 ・写真 |
事前 |
| 9 | 管理者の氏名（婚姻等による氏名変更、 または住所変更の場合の添付書類は経歴書のみで結構です） |
・管理者経歴書 ・勤務形態一覧表 ・誓約書 |
変更後 10日以内 |
| 10 | 運営規程 （1）ユニット数の追加 （事前協議が必要です） |
・運営規程（新･旧） ・勤務形態一覧表 ・各経歴書、資格証明書の写し ・誓約書 |
事前 |
| 11 | 運営規程 （2）利用料その他費用の額 （事前協議が必要です） |
・運営規程（新･旧） ・料金表 ・積算根拠資料 |
事前 |
| 12 | 運営規程 （3）利用定員、サービス提供時間等 （事前協議が必要です） |
・運営規程（新･旧） ・勤務形態一覧表 |
事前 |
| 13 | 運営規程 （4）その他軽微な変更 |
・運営規程（新･旧）等 | 事前 |
| 14 | 協力医療機関等 | ・協力医療機関等との契約書の写し | 変更後 10日以内 |
| 15 | 介護老人福祉施設、病院等の連携施設 | ・連携施設との契約書の写し | 変更後 10日以内 |
| 16 | 役員（氏名、住所変更を含む） | ・履歴事項全部証明書 ・誓約書 ・役員名簿 |
登記完了後 速やかに |
| 17 | 連携する訪問看護を行う事業所の名称 及び所在地（定期巡回・随時対応型訪問介護看護に限る） |
・訪問看護を行う事業所との契約書の写し | 変更後 10日以内 |
| 18 | 介護支援専門員の氏名（婚姻等による 氏名変更の場合の添付書類は経歴書のみで結構です） （※介護支援専門員ではない計画作成担当者の 変更の場合でも同様のものをご提出ください） |
・介護支援専門員一覧表 ・介護支援専門員資格証写し ・計画作成担当者経歴書 ・勤務形態一覧表 |
変更後 10日以内 |
4 様式一覧
Ⅲ 廃止、休止または再開の届出について
1 届出書
休止届・廃止届
指定を受けている事業を休止または廃止しようとするときは届出が必要ですので、事前に福祉健康課高齢福祉係までご連絡ください。
休止または廃止しようとする日の1か月前までに届け出る必要があります。
他区市町村利用者がいる事業者については、当該区市町村へも忘れずに届出をしてください。
再開届
休止中の事業を再開しようとするときは届出が必要です。
再開した日の10日以内までに届け出る必要があります。再開にあたっては事前協議を行いますので、再開日の1か月前までにはお知らせください。
上記様式第4号のほか、指定申請書（様式第1号）、定款、履歴事項全部証明書を除き、指定申請と同様の添付書類が必要になります。また、休止前と変更事項がある場合は、変更の届出も併せて必要になりますのでご注意ください。
Ⅳ 各種加算体制届出の必要書類
- ① 各種加算を算定するためには、体制の届出が必要です。
- ② 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表のほか、加算の種類に応じ、必要書類をご用意ください。
- ③ 他区市町村利用者がいる事業所については、当該区市町村へも忘れずに届出をしてください。
1 提出書類
添付書類一覧をご確認の上、必要な書類を期日までにご提出ください。
- ▸ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（Excel形式）
- ▸ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（Excel形式）
- ▸ 別紙加算届出書（Excel形式）
- ▸ サービス提供体制強化加算に係る計算書（Excel形式）
- ▸ 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式（Excel形式）
2 提出期限
適用開始年月日の前月10日までに提出した場合は、翌月から算定となります。
問い合わせ
〒100-1498 東京都八丈島八丈町大賀郷2551番地2
八丈町 福祉健康課高齢福祉係
電話番号 04996-2-5570