1　申請書・届出書様式

1－1　介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請

指定の申請をする場合は、申請書及び記載事項（付表）の提出が必要です

第1号事業者指定申請書　　[PDF形式]　　[RTF形式]

1－2　【変更】介護予防・日常生活支援総合事業の指定内容の変更の届出

指定の内容を変更する場合は、届出書の提出が必要です

第1号事業者変更届出書　　[PDF形式]　　[RTF形式]

1－3　【廃止等】介護予防・日常生活支援総合事業における事業の廃止、休止または再開の届出

事業の廃止、休止または再開をする場合は、届出書の提出が必要です

第1号事業者廃止・休止・再開届出書　　[PDF形式]　　[RTF形式]

1－4　総合事業指定提出書類一覧

総合事業指定提出書類一覧　　[PDF形式]　　[MS-Excel形式]

1－5　総合事業指定添付書類

総合事業指定添付書類　　[PDF形式]　　[MS-Excel形式]

2　基本チェックリスト

基本チェックリスト[PDF形式]

3　サービスコード表

介護予防・日常生活支援総合事業のサービスコード

4　各種加算体制届出の必要書類

• ① 各種加算を算定するためには、体制の届出が必要です。
• ② 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表のほか、加算の種類に応じ、必要書類をご用意ください。
• ③ 他区市町村利用者がいる事業所については、当該区市町村へも忘れずに届出をしてください。

1　提出書類

添付書類一覧をご確認の上、必要な書類を期日までにご提出ください。

• ▸ 八丈町介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（Excel形式）
• ▸ 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（Excel形式）
• ▸ 参考様式 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（Excel形式）
• ▸ サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙29）（Excel形式）
• ▸ 参考計算書（A）（B）（Excel形式）

2　提出期限

適用開始年月日の前月10日までに提出した場合は、翌月から算定となります。