第７号様式（第１１条関係）

年　月　日　

八丈町長　殿

所在地
事業者　名称　　　　　　　　　　　　　　　印
代表者の職・氏名

八丈町介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業者廃止・休止・再開届出書

　次のとおり事業の（廃止・休止・再開）をしたので、八丈町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第１１条（第２項・第３項）の規定により届け出ます。

	介護保険事業所番号											
廃止・休止・再開をした事業所	名称	フリガナ	
			
	所在地	（郵便番号　　　－　　　　）
	
サービスの種類		
休止・廃止・再開の別	休止　・　廃止　・　再開	
休止・廃止・再開した年月日	　　　年　　月　　日	
休止・廃止した理由		
現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置（休止・廃止した場合のみ）		
休止予定期間	　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
注　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。