第６号様式（第１１条関係）
年　月　日　

八丈町長　殿

所在地
事業者　名称　　　　　　　　　　　　　　　印
代表者の職・氏名

八丈町介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業者変更届出書

　次のとおり指定事業者の指定を受けた内容を変更したので、八丈町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第１１条第１項の規定により届け出ます。
	介護保険事業所番号											
指定内容を変更した事業所	名称	フリガナ	
			
	所在地	（郵便番号　　　－　　　　）
	
サービスの種類		
変更があった事項	変更の内容	
１	事業所の名称	（変更前）	
２	事業所の所在地		
３	申請者の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
６	定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。）	（変更後）
	
７	事業所の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するもの）並びに設備の概要		
８	事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
９	運営規程		
10	その他（　　　　　　　　　　　　）		
変更年月日	　　　年　　月　　日	
注　変更内容が分かる書類を添付してください。