第３号様式（第９条、第１０条関係）
年　　　月　　　日

　　八丈町長　殿

所在地
申請者　名　称
代表者の職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

八丈町介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業者指定申請書

　介護予防・日常生活支援総合事業の第１号事業者の（指定・指定の更新）を受けたいので、八丈町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱（第９条第１項･第１０条第１項）の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

申請（開設）者	フリガナ																													
	名称		
	主たる事務所
の所在地	（郵便番号　　　　－　　　　）	
	申請者連絡先	電話番号	（　　　　　）	FAX番号	（　　　　　）	
	法人の種別		
	代表者の職・
氏名	職名		フリガナ		生年月日		
				氏名				
	代表者の住所	（郵便番号　　　－　　　）

指定を受けようとする事業所の種類	フリガナ																													
	名称		
	事業所等の
所在地	（郵便番号　　　　－　　　　）

	事業所連絡先	電話番号	（　　　　　）	FAX番号	（　　　　　）	
	同一所在地において行う事業等の種類	指定申請をする事業等の事業開始予定年月日	既に指定等を受けている事業等の指定（許可）年月日	様式	
	訪問介護				
	介護予防訪問介護				
	第１号訪問事業			付表１	
	通所介護				
	介護予防通所介護				
	第１号通所事業			付表１	
介護保険事業者番号											(当該事業所が既に他のサービスで指定を受けている場合)